INDICE DEL PROYECTO
I. INTRODUCCION.
II. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION.
2.1 Antecedentes de la Investigacion.
2.2 Antecedentes de las Ars en la Republica Dominicana.
2.3 Antecedentes de los Seguros en la Republica Dominicana.
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
IV. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION.
4.1 Objetivo General.
4.2 Objetivo Especifico.
V. JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIÓN.
5.1 Justificación Social
5.2 Justificación Económica
5.3 Justificación Política
5.4 Justificación Tecnológica
VI. DISEÑO TEÓRICO.
6.1 Marco Teórico
6.2 Marco Conceptual.
VII. DISEÑO EMPÍRICO.
7.1 Universo.
7.2 Diseño Y Selección De Muestra.
7.3 Métodos De Investigación A Utilizar
7.4 Técnicas Para La Recolección De Datos.
VIII. IMPORTANCIA Y MOTIVACION.
IX. INDICE O ESQUEMA TENTATIVO.
X. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
XI. CONCLUSION.
XII. RECOMENDACIONES.
XIII. BIBLIOGRAFIA.
XIV. ANEXOS.
INTRODUCCION.
La Presentación de este proyecto de investigación lleva como titulo ESTUDIO DE LOS SERVICIOS QUE OFRECEN LAS ARS EN LA REPUBLICA DOMINICANA (CASO: SENASA).
Esta propuesta englobara un estudio pormenorizado, de los aspectos referentes a la organización funcionamiento y disposiciones de los servicios que ofrecen las ARS en la Republica Dominicana, de manera específica el ARS SENASA.
Este estudio surge de una iniciativa, con el propósito de determinar en qué medida las ARS contribuyen a la eliminación de riesgos para la salud.
El sistema que aquí pregonamos, en esta Propuesta, constituye parte de las inquietudes presentes en materia de Aseguradoras de Riesgos de Salud.
La investigación se centró en siete áreas específicas: medicamentos, seguros privados, certificación de profesionales, contaminación ambiental, protección de alimentos, salud ocupacional y bancos de sangre.
Este estudio surge de una iniciativa, con el propósito de determinar en qué medida las ARS contribuyen a la eliminación de riesgos para la salud.
El sistema que aquí pregonamos, en esta Propuesta, constituye parte de las inquietudes presentes en materia de Aseguradoras de Riesgos de Salud.
La investigación se centró en siete áreas específicas: medicamentos, seguros privados, certificación de profesionales, contaminación ambiental, protección de alimentos, salud ocupacional y bancos de sangre.
CARACTERÍSTICA
· Pago Directo.
· Primas de Seguro.
· Cotizaciones a la Seguridad Social.
· Impuestos.
· Cuota por Servicio (Pago por Caso).
· Pago con base al Procedimiento (Pago por Caso).
· Pago Relacionado con el Diagnóstico (Pago GRD).
· Cuentas Nacionales en Salud como mecanismos de modulación del financiamiento y de garantía de la solidaridad.
· Habilitación como instrumento de garantía a la población de la seguridad de las prestaciones otorgadas por los proveedores de salud.
· Planificación y Desarrollo de los Recursos.
• Humanos: con las Universidad y Centros de Capacitación.
• Existencia de un Plan Básico de Servicios de Salud Único.
- Como mecanismo de priorización en salud basado en el perfil epidemiológico de país.
- Prioriza las intervenciones que más costo efectividad producen.
- Facilita la contratación de los servicios de salud (entre la ARS y la PSS).
- Servicios Colectivos de Promoción y Prevención de la Salud.
- Plan Básico de Salud (con su Catálogo de Prestaciones).
- Planes Complementarios de Salud.
- Atenciones en Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional.
Se concibe como instrumento para la implementación de las políticas de salud, frente a la evolución de las funciones del Estado y a su nueva relación con la sociedad civil. Se hace indispensable el continuo perfeccionamiento de la legislación de salud existente con el propósito de actualizar la definición y asegurar el cumplimiento de los deberes y derechos relativos a la salud, por parte de los ciudadanos, las organizaciones privadas y el Estado.
La intención del proyecto, consiste en contribuir en la a una investigación más objetiva, minuciosa y detallada, lo que permitirá conocer a fondo los servicios ofrecidos por las ARS.
El análisis es aplicable a cada una de esas áreas plantea una base de conocimientos para ayudar a orientar las políticas futuras en esos sectores.
La intención del proyecto, consiste en contribuir en la a una investigación más objetiva, minuciosa y detallada, lo que permitirá conocer a fondo los servicios ofrecidos por las ARS.
El análisis es aplicable a cada una de esas áreas plantea una base de conocimientos para ayudar a orientar las políticas futuras en esos sectores.
II- ANTECEDENTES
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION.
Para tener una visión más clara y precisa del tema que nos ha tocado investigar: Estudio de los Servicios que Ofrecen las Administradoras de Riesgos de Salud ARS, en la Republica Dominicana (Caso-SENASA), ha sido necesario indagar con detenimiento y con un gran sentido de responsabilidad sobre el referido tema en las distintas Instituciones de Educación Superior de la República Dominicana. Universidades de alto prestigio como nuestra acreditada Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra (PUCMM), Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), Universidad Iberoamericana (UNIBE), Universidad Tecnológica de Santiago (UTESA), Universidad Apec (UNAPEC), Universidad Católica de Santo Domingo (UCSD), Universidad de la Tercera Edad (UTE), Instituto Tecnológico de Santo Domingo (INTEC), entre otras; así como la realización de agotadoras jornadas de consultas y entrevistas a grandes médicos, juristas y personas versadas en la materia.
En estas alta casas de estudio encontramos diversas informaciones que nos han servido de consulta para tan delicado trabajo, con referentes realizados con anterioridad al nuestro que nos permiten delimitar de una forma clara, concisa y precisa, de una manera certera el Estudio de los Servicios que Ofrecen las ARS en República Dominicana, lo que indica el proceso llevado acabo para la realización de este trabajo. Puesto que fue sometido al mas riguroso proceso de investigación.
En el Instituto Tecnológico de Santo Domingo (INTEC), Consultamos todos los trabajos de investigación que se relacionan con nuestro tema, y encontramos la tesis titulada: “Transformación de las Igualas Medicas con la Promulgación de la Ley 87-01, que crea el Sistema de Seguridad Social”. Sustentada por La Lic. Emelinda Acevedo, realizada en el año 2002, para optar por el titulo de Especialista en Dirección y Gestión Hospitalaria de esta Institución de estudios Superiores.
En el Instituto Tecnológico de Santo Domingo (INTEC), Consultamos todos los trabajos de investigación que se relacionan con nuestro tema, y encontramos la tesis titulada: “Transformación de las Igualas Medicas con la Promulgación de la Ley 87-01, que crea el Sistema de Seguridad Social”. Sustentada por La Lic. Emelinda Acevedo, realizada en el año 2002, para optar por el titulo de Especialista en Dirección y Gestión Hospitalaria de esta Institución de estudios Superiores.
En la que plantea como objetivo general, conocer como serán acreditadas las Igualas Medicas por la Sisalril, como administradoras de Riesgos de Salud (ARS).
Acorde con la naturaleza de su investigación, utilizaron los siguientes métodos.
El método histórico, a través del cual conocieron los antecedentes del tema de investigación.
Recomendaciones.
La concientización del fin que debe buscar un régimen de Aseguradoras de riesgos de Salud (ARS), como una solución a la prestación de servicios de esa naturaleza debe ser orientado, capacitado, eficiente y eficaz para un mañana.
Que los ejecutivos sean personas capacitadas, entrenadas para dirigir este tipo de institución.
Que tanto los usuarios y encargados de estas instituciones reciban periódicamente charlas como: Relaciones Humanas, servicio al cliente y orientación sobre los servicios ofrecidos.
Concluye su investigación:
Expresando su preocupación, ya que dice, siendo Republica Dominicana la cuna de la civilización de América y del Nuevo Mundo, esta se encuentra sumergida en una catástrofe en lo que concierne al aspecto Jurídico de los prestadores de los servicios de Salud.
En la Universidad Asociación Pro Educación y Cultura (APEC):
Encontramos el trabajo titulado: ¨ Implicaciones Económicas y Organizacionales para las ARS¨, sustentado por las Licenciadas Claudia Llerandi y Yoshara Valdez Ramón, año 2002, para optar por la especialidad Post-grado en alta Gerencia, este proyecto se hizo en alusión de la entrada en vigencia al nuevo Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Como objetivo General plantean:
Conocer los cambios que prefieran las empresas del sector de riesgos de salud en la Republica Dominicana, ante los ámbitos financieros y organizacionales.
En la Universidad Católica de Santo Domingo (UCSD):
Consultamos varias tesis, y entre las mismas escogimos la titulada: ¨ Diagnostico del Sistema de Seguridad Social y de los Planes de Servicios que ofrecen a sus clientes las ARS ¨, sustentado por los bachilleres Haynee Guerrero, Maria Isabel Hernández y Havy Fontana Sánchez, año 2006, como asesor el la Licenciada Miriam González, para optar por el titulo Licenciatura en Administración de Empresas.
En su Objetivo General enfatizan:
Determinar la situación del sistema dominicano de seguridad social y de los diferentes planes de servicios que ofrecieran las (ARS), a los clientes en el Distrito Nacional, durante el periodo 2005-2005.
En sus objetivos específicos se refiere a lo siguiente.
I) Identificar los tipos de planes que ofrecen las administradoras de Riesgos de salud.
II) Examinar los requisitos que deben cumplir las ARS para poder ser habilitadas por la SISALRIL.
III) Analizar los beneficios y ventajas que ofrecen las ARS a sus afiliados.
Métodos de Investigación utilizados.
Observación.
Deducción.
Inducción.
Análisis.
Entre las técnicas que utilizo.
Fuentes Primarias – Encuestas.
Fuentes Secundarias – Periódicos.
Folletos.
Libros.
Dentro de sus Recomendaciones:
1) Exigir un buen servicio de salud a un precio justo.
2) Las ARS deben brindar en sus planes una mayor cobertura en los servicios de enfermedades catastróficas.
3) Más flexibilidad con las personas mayores ya que estas quedan excluidas después de cierta edad.
Dentro de sus conclusiones tenemos:
En el aseguramiento en salud, la incorporación de la ciudadanía, en los tres regimenes contemplados en la Seguridad Social, ha avanzado muy poco por lo que se puede afirmar que el país sigue funcionando en forma muy parecida con los esquemas previos a la ley 87-01, no se han producido cambios significativos en el sistema.
En la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD):
Consultamos todos los trabajos de investigación que se relacionan con nuestro tema, y encontramos la tesis titulada: “Incidencia Socio-Económica de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) en Republica Dominicana”, sustentado por las bachilleres Martina Ramírez, Dionicia Martínez y Ángela M. Aybar, año 2005, y como asesor el Lic. Alejandro Suero, para optar por el titulo Licenciatura en Contabilidad.
Dentro de su objetivo general expreso lo siguiente:
Determinar la incidencia socio-económica de las administradoras de riesgos de salud (ARS) en República Dominicana, después de la aplicación de la ley 87-01.
Dentro de sus objetivos específicos estableció lo siguiente:
I) Analizar el rol socio-económico de las ARS.
II) Evaluar los costos económicos y sociales del seguro de riesgo de salud.
III) Describir los antecedentes de los seguros de salud en Republica Dominicana.
Métodos de Investigación utilizados:
Para la realización de su tesis fue necesario utilizar varios métodos, entre los cuales cito los siguientes:
Descriptivo: Explico, que cada vez que se plantean realidades, como el costo económico de los servicios de salud, estamos describiendo una situación, la cual ha sido palpada por nosotros, u otras personas que son de entero crédito.
Analítico: Citó que todo trabajo de esta índole no se complementaria con una simple exposición del tema, sino que es necesario, un análisis de las realidades con el fin de darle explicación a las realidades observadas, de forma tal que el usuario y el lector se edifiquen sobre el tema.
Inductivo: Expreso que en algunas ocasiones tendremos que ir agregando ideas, conceptos y realidades, para llegar a una verdad más general que vaya con las hipótesis planteadas.
También planteo una verdad general y la fue descomponiendo hasta llegar al conocimiento verdadero que estaban buscando.
Según su criterio, todos los métodos que uso fueron de carácter científico, apegado a las normas investigativas usadas a este nivel. De esta manera, garantizo que los resultados de su trabajo sean verdaderas y acorde con la realidad planteada.
Entre las técnicas que utilizo:
La entrevista: Donde realizo la misma a diferentes individuos entre los cuales estuvieron celebridades en la materia, ejecutivos de la ars popular, expertos en seguridad social ingleses, trabajadores sociales en estas áreas, entre otros.
Cuestionarios: Con esta técnica, la utilizo en aquellos lugares donde no se pudo realizar una entrevista el ejecutivo o incúmbente en cuestión.
Recortes de Periódicos: Las informaciones vertidas en la prensa, fueron una técnica valiosa, ya que con esta pudo observar las opiniones realizadas por la sobre temas conocidos en esta investigación.
Imágenes: Suministro en la medida de lo posible, imágenes de los modelos extranjeros, de forma tal que el lector pueda palpar, y tener las mismas impresiones que tuvo sobre el tema en particular.
Investigaciones: Especifico, que realizo la misma tanto en varias ARS.
Recomendó.
Que las empresas productivas y las instituciones de Seguridad social, realicen mayores esfuerzos en materia de programas preventivos contra los riesgos de trabajo.
Concluyo de la siguiente manera.
Los riesgos de trabajo constitutuyen sin duda un factor importante en el desarrollo económico personal, familiar de la empresa, de las instituciones y de la sociedad en general de cada país, por ello el esfuerzo que el estado realiza en materia previsión social debe ser apoyado por todos y cada uno de las dominicanas y dominicanos.
También en la misma Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), logramos encontrar la tesis titulada “Impacto de la Seguridad Social en el renglón Salud (caso: ARS-SDS)”, Sustentada por los siguientes bachilleres Juana Esther Rivas, Antonio del Rosario y Mileny Estévez, y como asesor el tuvo al Dr. Leonel Rivas, año 2004, para optar por el titulo Licenciatura en Mercadeo.
Dentro de su objetivo General:
Afianzar y difundir entre los afiliados a escala nacional cual es el concepto, el criterio y los beneficios del Sistema de Seguridad Social Dominicano, en el plano de las ARS así como las AFP.
En sus objetivos específicos sugiere lo siguiente:
I) Determinar el nivel de servicios de las (ARS, SNS, PFS).
II) Analizar el porque de la ineficiencia en el trato personalizado.
III) Comparar las ventajas de este servicio frente a las demás ARS.
Métodos de Investigación utilizados:
Sus fuentes de investigación han sido diversas, variadas, como las informaciones bibliograficas, trabajo de campo.
Estos métodos se basan en la aplicación del método científico y la formulación analítica y descriptiva.
Descriptivo: Explico, que la realidad del servicio ofrecido en torno a la eficiencia, criterio y atención, así su costo económico, no se corresponde con la situación, que realmente debería ser, ya que las atenciones son muy deficientes.
Analítico: Citó que es necesario, un análisis de las realidades con el fin de darle explicación a las diversas situaciones observadas, de forma tal que el usuario adquiera conciencia de los servicios requeridos.
Entre las técnicas que utilizo:
La entrevista: Que se formulo a expertos en la materia y a razón de algunos de ellos son miembros principales del Consejo Nacional de seguridad Social.
En las Recomendaciones planteadas por ellos:
Implementar nuevas estrategias mercadológicas en la empresa, con los proveedores, para crear compañas publicitarias que repercutan en toda la población y así atraer un conjunto de clientes potenciales a nuestra cartera de clientes.
Concluyen de la siguiente manera:
La Seguridad social, es un hecho histórico sin precedente y constituye la base para una sociedad. Sin embargo la ley por si sola no puede realizar cambios, pues necesita voluntad política y gestión ejecutiva, lo cual es prácticamente cierto en el caso del Régimen de Salud, que necesita mas apoyo del Estado y sin una verdadera política la Reforma puede quedar solo en el papel.
Recomendaciones a corto, plazo para mejorar las condiciones de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) en la Republica Dominicana.
Sobre la atención de los Afiliados.
Las Administradoras de Riesgos de Salud, deben contar con suficiente logística para los servicios de Salud. De forma permanente tener los equipos y programas actualizados que de manera eficiente, eficaz y rápida le den respuesta a cada necesidad de los afiliados.
Sobre los expedientes de los mismos se recomendó.
A cada afiliado se le debe facilitar una copia de su expediente como forma de asegurarse en todo momento un derecho a la reclamación.
Sobre la solicitud de un servicio o información.
Expresaron, que las informaciones y los servicios deben ser de una manera más rápida y eficiente a fin de que el afiliado incremente su cuota de dependientes y adicionales.
Sobre Educación.
Entienden que se deben crear planes para llevar mejor orientación del uso de los servicios y los que se ofrecen, facilitándole las cosas al afiliado.
2.2 ANTECEDENTES DE LAS ARS EN LA REPUBLICA DOMINICANA.
Los programas de salud y pensiones son los más importantes en la protección contra los riesgos sociales, absorben la inmensa mayoría del gasto de seguridad social y han tenido efectos positivos notables en el bienestar social de la humanidad (OIT-AISS 2001).
América Latina fue pionera en el continente en la introducción de los programas iniciales de salud del seguro social, así como en cuanto a ciertos elementos de las reformas de salud.
Desde los años sesenta, pero espacialmente en los años noventa, los 20 países latinoamericanos introdujeron reformas en sus sistemas de salud, pero de muy diversa naturaleza y profundidad, por lo que la región tiene una experiencia única, vasta y diversa de más de dos decenios en este campo.
La Oficina Panamericana de la Salud (OPS) ha publicado numerosos estudios sobre las reformas de salud, incluyendo perfiles de salud de los 20 países que describen y analizan los resultados de dichas reformas, los cuales han sido de gran utilidad en ese documento. Igualmente útiles han sido la serie de publicaciones de CEPAL sobre la salud y sus reformas en América Latina, las estadísticas y estudios comparativos mundiales inclusivos de la región de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los documentos técnicos de la Oficina Internacional del Trabajo (OIT) y de la Asociación internacional de Seguridad Social (AISS), y los trabajos del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo (BID).
Las reformas de salud han tenido objetivos sociales como extender la cobertura y mejorar la equidad y la calidad de la atención pero, con igual o mayor peso, han perseguido múltiples fines económicos:
(1) el mantenimiento del equilibrio financiero de los sistemas de salud y la estabilidad fiscal frente al costo creciente de la atención sanitaria.
(2) la desmonopolización del subsector público y del seguro social y su sustitución, al menos parcial, por el subsector privado en la provisión y financiamiento, así como la separación de estas funciones de las de regulación y supervisión que quedan a cargo del Estado.
(3) el desarrollo de mercados de aseguradoras y/o proveedoras de salud que compiten entre sí.
(4) la introducción de la libertad de elección de aseguradoras y/o proveedoras por el asegurado, la que unida a la competencia debe promover una mayor eficiencia y reducción de los costos de gestión.
(5) el establecimiento de la equivalencia entre las cotizaciones y las prestaciones.
Con la promulgación de la Ley General de Salud (42-01) y la Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (87-01) se inicia el establecimiento de un nuevo modelo de salud caracterizado por la descentralización de los servicios y una desconcentración de la función rectora del Sistema. Con la reforma se procura disminuir las inequidades del sistema, su ineficacia, ineficiencia y la baja calidad de la atención. Se procura garantizar que la población tenga mayor acceso a servicios con calidad a través de un Seguro Familiar de Salud y un único Plan Básico de Salud, con la participación de las Administradoras de Riesgos de Salud y redes Prestadoras de Servicios de Salud, públicas, privadas y plurales (mixtas).
A la fecha, la reforma ha avanzado en cuanto a establecer las bases institucionales y las regulaciones fundamentales del nuevo sistema de salud.
En noviembre del 2002 el Consejo Nacional de Seguridad aprobó un cronograma para la implementación gradual de la reforma de salud. Este contemplaba iniciar el Seguro Familiar de Salud en la Región IV y luego extenderlo a otras regiones.
Entre éstas se pueden identificar los conflictos de intereses que se han generado con el tema de la doble cotización o doble afiliación en el Instituto Dominicano de Seguro Social, la cobertura y el costo de las prestaciones del Plan Básico de Salud, la armonización de la reforma de salud con la seguridad social y la falta de disponibilidad financiera para garantizar la cobertura del Seguro Familiar de Salud al grupo de los subsidiados.
El sistema de reforma, contenido principalmente en la Ley General de Salud 42-01 y en la Ley de Seguridad Social 87-01, pretende en esencia implementar el sistema de seguridad social, cambiando algunos esquemas del modelo actual.
Para manejar los recursos del sistema se ha creado un fondo, que es la Tesorería de la Seguridad Social, que manejaría los recursos de las ARS.
Dentro de las ARS hay una pública (SENASA) y existen varias privadas.
Por obligación todos los empleados estatales deben estar afiliados a SENASA, mientras que los empleados del sector privado pueden escoger si afiliarse a ésta, o afiliarse a una ARS privada.
Se ha diseñado un Plan Básico de Salud, el cual estipula los servicios a los que los afiliados al sistema tienen derecho. Cuando el sistema se diseñó (a través de la Ley 87-01) se calculó que costaría U$100 por persona por año, es decir, que el sistema le daría anualmente a cada ARS dicha suma por cada persona que tuviera afiliada.
Acorde con la naturaleza de su investigación, utilizaron los siguientes métodos.
El método histórico, a través del cual conocieron los antecedentes del tema de investigación.
Recomendaciones.
La concientización del fin que debe buscar un régimen de Aseguradoras de riesgos de Salud (ARS), como una solución a la prestación de servicios de esa naturaleza debe ser orientado, capacitado, eficiente y eficaz para un mañana.
Que los ejecutivos sean personas capacitadas, entrenadas para dirigir este tipo de institución.
Que tanto los usuarios y encargados de estas instituciones reciban periódicamente charlas como: Relaciones Humanas, servicio al cliente y orientación sobre los servicios ofrecidos.
Concluye su investigación:
Expresando su preocupación, ya que dice, siendo Republica Dominicana la cuna de la civilización de América y del Nuevo Mundo, esta se encuentra sumergida en una catástrofe en lo que concierne al aspecto Jurídico de los prestadores de los servicios de Salud.
En la Universidad Asociación Pro Educación y Cultura (APEC):
Encontramos el trabajo titulado: ¨ Implicaciones Económicas y Organizacionales para las ARS¨, sustentado por las Licenciadas Claudia Llerandi y Yoshara Valdez Ramón, año 2002, para optar por la especialidad Post-grado en alta Gerencia, este proyecto se hizo en alusión de la entrada en vigencia al nuevo Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Como objetivo General plantean:
Conocer los cambios que prefieran las empresas del sector de riesgos de salud en la Republica Dominicana, ante los ámbitos financieros y organizacionales.
En la Universidad Católica de Santo Domingo (UCSD):
Consultamos varias tesis, y entre las mismas escogimos la titulada: ¨ Diagnostico del Sistema de Seguridad Social y de los Planes de Servicios que ofrecen a sus clientes las ARS ¨, sustentado por los bachilleres Haynee Guerrero, Maria Isabel Hernández y Havy Fontana Sánchez, año 2006, como asesor el la Licenciada Miriam González, para optar por el titulo Licenciatura en Administración de Empresas.
En su Objetivo General enfatizan:
Determinar la situación del sistema dominicano de seguridad social y de los diferentes planes de servicios que ofrecieran las (ARS), a los clientes en el Distrito Nacional, durante el periodo 2005-2005.
En sus objetivos específicos se refiere a lo siguiente.
I) Identificar los tipos de planes que ofrecen las administradoras de Riesgos de salud.
II) Examinar los requisitos que deben cumplir las ARS para poder ser habilitadas por la SISALRIL.
III) Analizar los beneficios y ventajas que ofrecen las ARS a sus afiliados.
Métodos de Investigación utilizados.
Observación.
Deducción.
Inducción.
Análisis.
Entre las técnicas que utilizo.
Fuentes Primarias – Encuestas.
Fuentes Secundarias – Periódicos.
Folletos.
Libros.
Dentro de sus Recomendaciones:
1) Exigir un buen servicio de salud a un precio justo.
2) Las ARS deben brindar en sus planes una mayor cobertura en los servicios de enfermedades catastróficas.
3) Más flexibilidad con las personas mayores ya que estas quedan excluidas después de cierta edad.
Dentro de sus conclusiones tenemos:
En el aseguramiento en salud, la incorporación de la ciudadanía, en los tres regimenes contemplados en la Seguridad Social, ha avanzado muy poco por lo que se puede afirmar que el país sigue funcionando en forma muy parecida con los esquemas previos a la ley 87-01, no se han producido cambios significativos en el sistema.
En la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD):
Consultamos todos los trabajos de investigación que se relacionan con nuestro tema, y encontramos la tesis titulada: “Incidencia Socio-Económica de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) en Republica Dominicana”, sustentado por las bachilleres Martina Ramírez, Dionicia Martínez y Ángela M. Aybar, año 2005, y como asesor el Lic. Alejandro Suero, para optar por el titulo Licenciatura en Contabilidad.
Dentro de su objetivo general expreso lo siguiente:
Determinar la incidencia socio-económica de las administradoras de riesgos de salud (ARS) en República Dominicana, después de la aplicación de la ley 87-01.
Dentro de sus objetivos específicos estableció lo siguiente:
I) Analizar el rol socio-económico de las ARS.
II) Evaluar los costos económicos y sociales del seguro de riesgo de salud.
III) Describir los antecedentes de los seguros de salud en Republica Dominicana.
Métodos de Investigación utilizados:
Para la realización de su tesis fue necesario utilizar varios métodos, entre los cuales cito los siguientes:
Descriptivo: Explico, que cada vez que se plantean realidades, como el costo económico de los servicios de salud, estamos describiendo una situación, la cual ha sido palpada por nosotros, u otras personas que son de entero crédito.
Analítico: Citó que todo trabajo de esta índole no se complementaria con una simple exposición del tema, sino que es necesario, un análisis de las realidades con el fin de darle explicación a las realidades observadas, de forma tal que el usuario y el lector se edifiquen sobre el tema.
Inductivo: Expreso que en algunas ocasiones tendremos que ir agregando ideas, conceptos y realidades, para llegar a una verdad más general que vaya con las hipótesis planteadas.
También planteo una verdad general y la fue descomponiendo hasta llegar al conocimiento verdadero que estaban buscando.
Según su criterio, todos los métodos que uso fueron de carácter científico, apegado a las normas investigativas usadas a este nivel. De esta manera, garantizo que los resultados de su trabajo sean verdaderas y acorde con la realidad planteada.
Entre las técnicas que utilizo:
La entrevista: Donde realizo la misma a diferentes individuos entre los cuales estuvieron celebridades en la materia, ejecutivos de la ars popular, expertos en seguridad social ingleses, trabajadores sociales en estas áreas, entre otros.
Cuestionarios: Con esta técnica, la utilizo en aquellos lugares donde no se pudo realizar una entrevista el ejecutivo o incúmbente en cuestión.
Recortes de Periódicos: Las informaciones vertidas en la prensa, fueron una técnica valiosa, ya que con esta pudo observar las opiniones realizadas por la sobre temas conocidos en esta investigación.
Imágenes: Suministro en la medida de lo posible, imágenes de los modelos extranjeros, de forma tal que el lector pueda palpar, y tener las mismas impresiones que tuvo sobre el tema en particular.
Investigaciones: Especifico, que realizo la misma tanto en varias ARS.
Recomendó.
Que las empresas productivas y las instituciones de Seguridad social, realicen mayores esfuerzos en materia de programas preventivos contra los riesgos de trabajo.
Concluyo de la siguiente manera.
Los riesgos de trabajo constitutuyen sin duda un factor importante en el desarrollo económico personal, familiar de la empresa, de las instituciones y de la sociedad en general de cada país, por ello el esfuerzo que el estado realiza en materia previsión social debe ser apoyado por todos y cada uno de las dominicanas y dominicanos.
También en la misma Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), logramos encontrar la tesis titulada “Impacto de la Seguridad Social en el renglón Salud (caso: ARS-SDS)”, Sustentada por los siguientes bachilleres Juana Esther Rivas, Antonio del Rosario y Mileny Estévez, y como asesor el tuvo al Dr. Leonel Rivas, año 2004, para optar por el titulo Licenciatura en Mercadeo.
Dentro de su objetivo General:
Afianzar y difundir entre los afiliados a escala nacional cual es el concepto, el criterio y los beneficios del Sistema de Seguridad Social Dominicano, en el plano de las ARS así como las AFP.
En sus objetivos específicos sugiere lo siguiente:
I) Determinar el nivel de servicios de las (ARS, SNS, PFS).
II) Analizar el porque de la ineficiencia en el trato personalizado.
III) Comparar las ventajas de este servicio frente a las demás ARS.
Métodos de Investigación utilizados:
Sus fuentes de investigación han sido diversas, variadas, como las informaciones bibliograficas, trabajo de campo.
Estos métodos se basan en la aplicación del método científico y la formulación analítica y descriptiva.
Descriptivo: Explico, que la realidad del servicio ofrecido en torno a la eficiencia, criterio y atención, así su costo económico, no se corresponde con la situación, que realmente debería ser, ya que las atenciones son muy deficientes.
Analítico: Citó que es necesario, un análisis de las realidades con el fin de darle explicación a las diversas situaciones observadas, de forma tal que el usuario adquiera conciencia de los servicios requeridos.
Entre las técnicas que utilizo:
La entrevista: Que se formulo a expertos en la materia y a razón de algunos de ellos son miembros principales del Consejo Nacional de seguridad Social.
En las Recomendaciones planteadas por ellos:
Implementar nuevas estrategias mercadológicas en la empresa, con los proveedores, para crear compañas publicitarias que repercutan en toda la población y así atraer un conjunto de clientes potenciales a nuestra cartera de clientes.
Concluyen de la siguiente manera:
La Seguridad social, es un hecho histórico sin precedente y constituye la base para una sociedad. Sin embargo la ley por si sola no puede realizar cambios, pues necesita voluntad política y gestión ejecutiva, lo cual es prácticamente cierto en el caso del Régimen de Salud, que necesita mas apoyo del Estado y sin una verdadera política la Reforma puede quedar solo en el papel.
Recomendaciones a corto, plazo para mejorar las condiciones de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) en la Republica Dominicana.
Sobre la atención de los Afiliados.
Las Administradoras de Riesgos de Salud, deben contar con suficiente logística para los servicios de Salud. De forma permanente tener los equipos y programas actualizados que de manera eficiente, eficaz y rápida le den respuesta a cada necesidad de los afiliados.
Sobre los expedientes de los mismos se recomendó.
A cada afiliado se le debe facilitar una copia de su expediente como forma de asegurarse en todo momento un derecho a la reclamación.
Sobre la solicitud de un servicio o información.
Expresaron, que las informaciones y los servicios deben ser de una manera más rápida y eficiente a fin de que el afiliado incremente su cuota de dependientes y adicionales.
Sobre Educación.
Entienden que se deben crear planes para llevar mejor orientación del uso de los servicios y los que se ofrecen, facilitándole las cosas al afiliado.
2.2 ANTECEDENTES DE LAS ARS EN LA REPUBLICA DOMINICANA.
Los programas de salud y pensiones son los más importantes en la protección contra los riesgos sociales, absorben la inmensa mayoría del gasto de seguridad social y han tenido efectos positivos notables en el bienestar social de la humanidad (OIT-AISS 2001).
América Latina fue pionera en el continente en la introducción de los programas iniciales de salud del seguro social, así como en cuanto a ciertos elementos de las reformas de salud.
Desde los años sesenta, pero espacialmente en los años noventa, los 20 países latinoamericanos introdujeron reformas en sus sistemas de salud, pero de muy diversa naturaleza y profundidad, por lo que la región tiene una experiencia única, vasta y diversa de más de dos decenios en este campo.
La Oficina Panamericana de la Salud (OPS) ha publicado numerosos estudios sobre las reformas de salud, incluyendo perfiles de salud de los 20 países que describen y analizan los resultados de dichas reformas, los cuales han sido de gran utilidad en ese documento. Igualmente útiles han sido la serie de publicaciones de CEPAL sobre la salud y sus reformas en América Latina, las estadísticas y estudios comparativos mundiales inclusivos de la región de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los documentos técnicos de la Oficina Internacional del Trabajo (OIT) y de la Asociación internacional de Seguridad Social (AISS), y los trabajos del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo (BID).
Las reformas de salud han tenido objetivos sociales como extender la cobertura y mejorar la equidad y la calidad de la atención pero, con igual o mayor peso, han perseguido múltiples fines económicos:
(1) el mantenimiento del equilibrio financiero de los sistemas de salud y la estabilidad fiscal frente al costo creciente de la atención sanitaria.
(2) la desmonopolización del subsector público y del seguro social y su sustitución, al menos parcial, por el subsector privado en la provisión y financiamiento, así como la separación de estas funciones de las de regulación y supervisión que quedan a cargo del Estado.
(3) el desarrollo de mercados de aseguradoras y/o proveedoras de salud que compiten entre sí.
(4) la introducción de la libertad de elección de aseguradoras y/o proveedoras por el asegurado, la que unida a la competencia debe promover una mayor eficiencia y reducción de los costos de gestión.
(5) el establecimiento de la equivalencia entre las cotizaciones y las prestaciones.
Con la promulgación de la Ley General de Salud (42-01) y la Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (87-01) se inicia el establecimiento de un nuevo modelo de salud caracterizado por la descentralización de los servicios y una desconcentración de la función rectora del Sistema. Con la reforma se procura disminuir las inequidades del sistema, su ineficacia, ineficiencia y la baja calidad de la atención. Se procura garantizar que la población tenga mayor acceso a servicios con calidad a través de un Seguro Familiar de Salud y un único Plan Básico de Salud, con la participación de las Administradoras de Riesgos de Salud y redes Prestadoras de Servicios de Salud, públicas, privadas y plurales (mixtas).
A la fecha, la reforma ha avanzado en cuanto a establecer las bases institucionales y las regulaciones fundamentales del nuevo sistema de salud.
En noviembre del 2002 el Consejo Nacional de Seguridad aprobó un cronograma para la implementación gradual de la reforma de salud. Este contemplaba iniciar el Seguro Familiar de Salud en la Región IV y luego extenderlo a otras regiones.
Entre éstas se pueden identificar los conflictos de intereses que se han generado con el tema de la doble cotización o doble afiliación en el Instituto Dominicano de Seguro Social, la cobertura y el costo de las prestaciones del Plan Básico de Salud, la armonización de la reforma de salud con la seguridad social y la falta de disponibilidad financiera para garantizar la cobertura del Seguro Familiar de Salud al grupo de los subsidiados.
El sistema de reforma, contenido principalmente en la Ley General de Salud 42-01 y en la Ley de Seguridad Social 87-01, pretende en esencia implementar el sistema de seguridad social, cambiando algunos esquemas del modelo actual.
Para manejar los recursos del sistema se ha creado un fondo, que es la Tesorería de la Seguridad Social, que manejaría los recursos de las ARS.
Dentro de las ARS hay una pública (SENASA) y existen varias privadas.
Por obligación todos los empleados estatales deben estar afiliados a SENASA, mientras que los empleados del sector privado pueden escoger si afiliarse a ésta, o afiliarse a una ARS privada.
Se ha diseñado un Plan Básico de Salud, el cual estipula los servicios a los que los afiliados al sistema tienen derecho. Cuando el sistema se diseñó (a través de la Ley 87-01) se calculó que costaría U$100 por persona por año, es decir, que el sistema le daría anualmente a cada ARS dicha suma por cada persona que tuviera afiliada.
2.3 ANTECEDENTES DE LOS SEGUROS EN LA REPUBLICA DOMINICANA.
Similar al patrón observado en el sector financiero, y a pesar de haber registrado una significativa reducción en el número de participantes, el sector asegurador cuenta aún con un significativo número de instituciones (35 empresas de seguro y 4 reaseguradoras al cierre de junio de 2003), aunque la concentración es significativa. Al cierre de junio de 2003 las primeras 5 empresas de seguros concentraban cerca del 83% del mercado mientras que las primeras 2 empresas manejaban el 63% en términos de primas cobradas.
El sector asegurador dominicano está compuesto por empresas de seguros, reaseguros, agentes, intermediarios y corredores, los cuales se ocupan de ofrecer servicios de cobertura de riesgos a nivel nacional.
Seguros San Rafael fue la primera empresa de seguros en constituirse en el país durante el año 1932, bajo el control de Estado Dominicano. No fue sino hasta el año 1964 cuando se constituyó la primera empresa aseguradora privada del país (Seguros Popular, anteriormente denominada Seguros Universal), poco antes de aprobarse la primera Ley de Seguros en el año 1971. A partir de ese momento el sector comenzó a registrar un número creciente de compañías aseguradoras privadas, tanto de capital local como foráneo.
Similar a otros países latinoamericanos, las empresas operaban en todos los ramos del seguro, siendo que existían pocas empresas dedicadas exclusivamente al ramo de personas. A pesar de la relativa baja penetración del sector seguro en la economía nacional, el sector asegurador dominicano ha logrado una razonable diversificación de los riesgos suscritos donde los ramos de servicios (Salud, Auto y Robo) han pasado a representar cerca de la mitad de las primas devengadas.
Durante el año 1965 inició operaciones la primera empresa aseguradora extranjera: Seguros Palic, una sucursal de la empresa norteamericana Pan American Life Insurance Co y, a partir de ese momento, se han establecido cerca de 7 empresas de seguros con capital extranjero, aunque en la actualidad tan sólo operan 3 empresas con capital extranjero siendo que su participación de mercado apenas supera el 1% de las primas cobradas (junio 2003).
Como en otras geografías, el sector seguro ha estado íntimamente ligado al desarrollo del sector financiero local.
Vale destacar que dicha participación hubiera alcanzado el 80% del sistema financiero y 75% del mercado asegurador de no haber ocurrido la separación de algunas empresas del Grupo Financiero Bancrédito, donde se incluye la segunda empresa de seguros más importante del país (SEGNA).
Así, el nueva sistema se seguridad social requiere la constitución de empresas administradoras de riesgos de salud (ARS) para ofrecer el servicio de cobertura de riesgo del denominado “Plan Básico de Salud del Sistema de Seguridad Social” (Plan Básico).
El 10 de mayo de 1971 fue promulgada la “Ley de Seguros Privados de la República Dominicana”, la cual pasaba a ser la primera Ley que regulaba especialmente las actividades del sector. A partir de dicha fecha, se inició el proceso de unificación del sistema contable de las empresas de seguros y reaseguros, el cual culminó con la aprobación del Catálogo de Cuentas de Uso Común para las Compañías de Seguros y Reaseguros en el año 1974.
Dicho marco jurídico se mantuvo casi inalterado hasta el año 2002 (excepto por algunas reformas parciales de carácter limitado ocurridas en los años 1975 y 1992), cuando finalmente se aprobó la reforma de la Ley de Seguros de 1971 y se procedió a publicar la LEY DE SEGUROS (Ley Sobre Seguros Privados, Fianzas y Seguro Obligatorio Contra Daños Ocasionados por Vehículos de Motor en la República Dominicana).
III- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
El problema objeto de mi investigación, es la situación imperante y el consiguiente Estudio de los Servicios que ofrecen las ARS en la Republica Dominicana (Caso: SENASA). Es la urgente necesidad de la aplicación irrestricta en todos los sentidos de la Administración de los Servicios de Salud, el cual se encuentra en una de sus peores crisis, ya que Mucha gente no tiene acceso a servicios de salud, ya que el costo de los Servicios de Salud es una causa frecuente de empobrecimiento.
Las Administradoras de Servicios de Salud, son la parte de la Seguridad Social, en el aspecto de la Salud que regulan el cumplimiento por parte de los proveedores de los servicios de Salud, en tal sentido es penoso decirlo ya que los afiliados acuden a las ARS y la falta de información los abruma y con la remota esperanza de no poder mejorar; porque son muchas las personas en su mayoría de avanzada edad, que solicitan servicios y no le informan de manera adecuada.
Por otra parte la profunda desigualdad social genera problemas que dificultan las decisiones en materia de servicios de salud, ya que lamentablemente son también decisiones económicas, la competencia entre sectores sociales por conseguir recursos escasos.
Dentro de los inconvenientes existentes están en saber si estas funcionan realmente en la práctica, si respetan los principios convencionales de la seguridad social y si estas han generado mejoras importantes en los sistemas de salud, lo que si estamos seguros es el grado real de privatización de los servicios conseguido por las reformas.
Las aseguradoras y proveedoras privadas, no han logrado resolver los inconvenientes del sistema, ni siquiera han aumentado la cobertura de los servicios de salud, ni se ha resuelto el problema de que los proveedores privados se concentren en el sector de ingreso alto-medio y menor riesgo, y se despreocupen del sector de bajo ingreso.
Solo ofrecen un paquete básico de prestaciones de servicios de Salud, bueno han mejorado la equidad financiera con las reformas, pero no teniendo un impacto positivo en la solidaridad y la equidad de género.
En gran medida, todo es debido a que no se ha logrado una descentralización efectiva que transfiera adecuadamente autoridad, personal y recursos a unidades más cercanas a los usuarios, por otro lado el estado no Ha cumplido con sus funciones de regulación y supervisión, financiamiento de ciertos costos, y protección de la población no asegurada y desprotegida.
Nuestro país cuenta con Administradoras de Riesgos de Salud, ARS CMD, ARS SALUD SEGURA, ARS APS, ARS GALENO, ARS SIMAG, ARS GRUPO MEDICO, ASOCIADO, ARS BMI IGUALAS MEDICAS, S. A., ARS DR. YUNEN, S. A., ARS UNIVERSAL, ARS MONUMENTAL, ARS PLAMEDIN, ARS FUTURO, ARS HUMANO, ARS LA COLONIAL,
ARS SERVICIOS DOMINICANOS DE SALUD, ARS SEMUNASED, ARS ASEMAP, ARS SEMMA, ARS RENACER, ARS PALIC-SALUD, ARS PLAN SALUD, ARS UCEMED, ARS SENASA - REGIMEN CONTRIBUTIVO, ARS IGMAM, ARS RESERVAS, ARS METASALUD, ARS ISSPOL, ARS FFAA, entre otras; todos los afiliados, viven en la pobreza, que hasta en la ARS SENASA, los afiliados pasan bastantes sinsabores e incomodidad.
En la actualidad el país cuenta con 28 Instituciones Administradora de Riesgos de Salud; con una población heterogénea de más de 1,443,635 afiliados(as), donde los servicios son deficientes e irregulares.
Observamos como a los afiliados no se les imparte los procedimientos adecuados para poder acceder a los servicios solicitados, de tal forma, que puedan ser atendidos de manera satisfactoria con dignidad; pero esta sociedad esta huérfana de una verdadera y autentica aplicación de la ley de Seguridad Social, que les permita a estos recibir un servicio de salud adecuado; lo cual los convertiría en seres mas dignos y sanos para la sociedad.
Los afiliados son seres humanos que están asegurándose para cuando tengan algún padecimiento poder ser atendidos a tiempo, por diversas circunstancias, es de considerar que con un buen tratamiento basados en estudios, buen espacio físico y asistencia medica profesional, estos tendrán asegurada la oportunidad de curarse y tratarse diversas enfermedades que lleguen a padecer.
Pero todo esto es inocultable ya que es calamitosa la situación y conmovedor el estado de ineficacia, falta de información e ineptitud existente en estas ARS.
Observándolo todo desde esta óptica, no son muchas las visiones futuristas con respecto al mejoramiento de los servicios que ofrecen las ARS; las perspectivas que podemos deducir del mismo, es penoso reconocerlo, se encuentran a distancias exorbitantes con relación a nuestras autoridades competentes; tal vez, incompetentes, falta de apoyo del Poder Ejecutivo, poco presupuesto con relación al ARS SENASA, quizás descuido ¡Quien sabrá!
Por todo esto nos cuestionamos de la siguiente manera:
¿Que ha provocado que la situación de los servicios de salud haya llegado a limites extremadamente desfavorables?
¿Por que la Superintendencia de Salud no esta cumpliendo con el rol que le corresponde, como organismo responsable de este sector?
¿Cual es el propósito de la Sisalril de tener tantos afiliados?
¿Cuales son los efectos reales producidos hasta ahora, por las leyes 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social y la 42-01 de la Reforma del Sector Salud?
¿Cuando se creara una efectiva y real Reforma al Sector Salud que contribuya con el mejoramiento de la situación Actual de los Servicios de Salud?
IV. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION.
4.1 General.
4.2 Especifico.
OBJETIVOS.
GENERAL.
Analizar los servicios que ofrecen las ARS, en la Republica Dominicana, tomando en cuenta la cobertura universal de los usuarios, garantizando el acceso a los servicios de manera equitativa, además de solidaridad y equilibrio financiero.
ESPECIFICOS.
a) Conocer sobre el origen y la evolución de las ARS en la Republica Dominicana, en el caso especifico del ARS SENASA.
b) Determinar los diferentes tipos de servicios que ofrecen la ARS SENASA.
c) Describir las características del ARS SENASA y conocer su misión, visión y sus valores.
d) Realizar un análisis FORD sobre la ARS SENASA.
e) Identificar obstáculos tanto en el sector gubernamental como en el no gubernamental.
F) Incrementar la conciencia entre los tomadores de decisiones acerca de la necesidad de tomar acciones coordinadas para superar los obstáculos.
g) Sugerir acciones para que el gobierno pueda asumir su responsabilidad en cuanto a incrementar los logros en salud.
h) Crear los criterios metodológicos básicos que permiten un abordaje científico sobre los Servicios que Ofrecen las ARS en Republica Dominicana (Caso: SENASA).
I) Realizar medidas urgentes para el control de los servicios de Salud Dominicanos en la actualidad.
J) Proponer modificaciones para la creación de una Reforma en los Servicios de Salud moderna que contribuya con la situación imperante.
k) Demostrar que las ARS garantizan el cumplimiento de la ejecución de un servicio decente de salud.
l) Asegurar que las autoridades de las ARS no contemplan matices discriminatorios ni favoritismos.
m) Hacer un estudio crítico a las leyes 87-01 sobre la Seguridad social y la 42-01 de la Reforma del Sector Salud.
n) Presentar un inventario de las ARS en Republica Dominicana, la especialización y el régimen que se aplica.
o) Estudiar las diferentes Administradoras de Riesgos de Salud existentes y la influencia de los mismos en nuestro sistema.
V- JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIÓN.
La siguiente esta compuesta por dos análisis complementarios, uno de los distintos mercados de las ARS y otros de las variables externas que influyen en el comportamiento de los precios y de ese mercado.
A través de este conoceremos la situación actual la calidad de los servicios que ofrecen las ARS (Caso: Seguro Nacional de Salud SENASA), aportando de esta manera al usuario el conocimiento suficiente acerca del tema planteado.
Para esto es necesario estudiar la justificación desde sus diversas facetas, la cual enunciaremos y desarrollaremos a continuación, entre las cuales tenemos: Justificación Social, Justificación Económica, Justificación Política y Justificación Tecnológica.
5.1 Justificación Social.
En el factor social las Ars juegan un papel importante ya que ayuda a las personas de escasos recursos y a los afiliados en general al mejoramiento a la hora de acceder a solicitar un servicio de salud. Esta además de brindarles un servicio de salud le ayuda a quitar el nerviosismo y la presión en caso de una enfermedad inesperada.
Aquí se establecen los siguientes factores determinantes en los servicios:
(1) Universalidad en la Cobertura.
(2) Igualdad o equidad en el trato.
(3) Solidaridad.
(4) Comprensividad, suficiencia y calidad de las prestaciones.
(5) Unidad, responsabilidad del Estado, eficiencia y participación social en la gestión.
5.2 Justificación Económica.
Al hablar en este aspecto de la parte económica, los servicios de salud no representan un gasto relevante o principal en las personas y la economía dominicana en general.
5.3 Justificación Política.
Aquí existe la regulación a través de la ley 87-01 y 42-01 política legal ya que el gobierno tiene instituciones de supervisión que intervienen tanto en el sector publico, como el privado, apoyado en la autoridad que le otorga la ley.
5.4 Justificación Tecnológica.
Actualmente las Administradoras de Riesgos de Salud, utilizan recursos tecnológicos insuficientes, para atender la demanda pacientes-servicio, esto es debido según explicaciones al poco tiempo operando y la disposición de recursos económicos para poder cumplir con estas expectativas de tecnificación.
VI. DISEÑO TEÓRICO.
6.1 Marco Teórico.
Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), se definen son entidades publicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, autorizadas por la superintendecia de Salud y Riesgos Laborales a asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud a una determinada cantidad de beneficiarios, mediante un pago per. Capita previamente establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo a la presente ley y sus normas complementarias. (1)
Las ARS van más allá de su ámbito, que son los servicios de Salud, también contempla otras instituciones, que no son aseguradoras sino prestadoras de servicios de Salud, es decir sus funciones son diversas como, Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y satisfactoria, Racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia, Coordinar la red de proveedores de Servicios de Salud (PSS) para maximizar su capacidad resolutiva, Contratar y pagar en forma regular a las proveedoras de Servicios de Salud (PSS), Rendir informe periódicos a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
Por su parte; el experto en seguros, Plácido Rosa advirtió: el martes que los Servicios de Salud “tienen carácter de obligatoriedad”, por lo que consideró indispensable para las empresas “asimilar la realidad del cambio” que se registra en el seguro familiar de salud, manifestó que los empresarios deben “estar preparados para el proceso de información y educación a los empleados” sobre el cambio y el impacto que tendrá el PDSS en el esquema de sus empresas. (2)
(1) “Zaragosy, Williams. Reflexiones sobre los Servicios de Salud. 1ra Edición, Editorial Tiempo, S.A. Santo Domingo, Republica Dominicana. 1991.” Pág. 10.
(2) “¨Rosa, Placido. De los Servicios de Salud y de las Aseguradoras, Tercera Edición, Editorial Temis, Bogota/ Colombia, 1994” Págs. 32 y 33.
Las Administradoras de riesgos de Salud aparecieron, luego de la reforma al sector Salud, que trajo como resultado el nuevo régimen de Seguridad Social de la Republica Dominicana en el año 2001, y rápidamente se convirtió en una obligación, donde más tarde se les llamo “Aseguradora de Riesgos de Salud (ARS)”. Ella sale mas el deseo de servicios de reforma practica eficiente y eficaz, que de un deseo de un simple servicio de salud.
La regulación de los servicios de salud apareció en el ultimo cuarto del siglo XVIII, y en un tiempo prudente creció la demanda y el desarrollo de estos, hasta tal punto de que se crea un marco legal que le permite de manera oficial operar como entes privados, regularizados por ley y regidos dentro de los cánones y parámetros de las sociedades desarrolladas.
Es importante destacar aquellos grandes precursores de la Seguridad Social, en 1819 en América Latina - Caribe, uno de los precursores de la Política de Seguridad Social como fundamento de la organización de la sociedad fue el Libertador Simón Bolívar, quien afirmó en su proclama: "El sistema de gobierno más perfecto es el que produce mayor suma de felicidad posible, mayor suma de Seguridad Social y mayor suma de estabilidad política"; 1883 en Alemania, Bismarck, el Canciller de Hierro instituye el primer régimen de seguridad social; 1906 Amiens, reivindican el derecho a la seguridad social; 1942 el inglés William Beveridge, desarrolla un plan integral de seguridad social; 1944 la Declaración de Filadelfia, sustenta una Seguridad Social Integral, promueve "La Seguridad Social de los Medios de Vida" como componente esencial de la Seguridad Social Integral; 1948 la Declaración Universal de los Derechos del Hombre, en su artículo 22 consagra como un derecho esencial a la Seguridad Social estableciendo: "Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la Seguridad Social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad".
1951 aparece la Carta Social Europea donde se consagra la Seguridad Social como política fundamental; 1951 se constituye la Organización Iberoamericana de la Seguridad Social que trabaja sobre un proyecto de Código Iberoamericano sobre Seguridad Social.
Las Administradoras de Riesgos de Salud adquieren mas trascendencia con el Medico y abogado William Beveridge, cuando el crecimiento poblacional y las nuevas enfermedades fueron estudiados científicamente. Los resultados de sus investigaciones fundadas sobre los nuevos datos de Sociología – Medica, hicieron que nuevos horizontes se abrieron a los métodos implementados en los Servicios de Salud, que se encontraban en demanda creciente.
Esta cuenta con grandes especialistas que versan sobre los problemas en los Servicios de Salud, entre ellos pueden citarse los sabios contemporáneos de Lambroso: F. Von Holtzendorff, quien en 1888 escribió su “Tratado de Servicios de Salud”; Von Jagerman quien en 1889 presentó su “Tratado de Ciencias de la Salud de Krone”; y más adelante 1905, Pierre Cuche, Realizó su “Tratado de Administración de Servicios de Salud y Legislación de Seguridad Social”.
En la rama de los Servicios de Salud y su Administración, desde finales del Siglo XIX, han surgido nuevas tendencias reformadoras que se han manifestado provenientes de Inglaterra y Norteamérica, suscitada en particular por los problemas del régimen de Salud; ellas han ejercido una labor fecunda sobre las preocupaciones científicas concernientes a la Salud.
Por su parte; el abogado Divilio Castillo dice: “El Sistema de Seguridad Social se Fundamenta en una serie de mecanismos, técnicas y métodos elaborados para asistir al afiliado de una manera eficaz y eficiente”. (3)
En la mayoría de los regimenes de Seguridad social, tiene alguna utilidad, cuando el legislador ha establecido un regimen conducente a esa finalidad.
(3) “Castillo Terrero, Divilio. Régimen de Seguridad Social en la Republica Dominicana. 2002” Pág. 25
6.2 Marco Conceptual.
Accidente.
Suceso imprevisto y repentino no provocado deliberadamente por el BENEFICIARIO, que le produzca una lesión orgánica o una perturbación funcional, temporal o permanente.
En todos los casos se requiere dar aviso inmediato a la compañía y enviar una carta de aviso del siniestro.
Accidente de Trabajo.
Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, la invalidez o la muerte. Es también Accidente de Trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad aún fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. No se consideran accidentes de trabajo:
• El que se produzca por la ejecución de actividades diferentes para las que fue contratado el trabajador, tales como labores recreativas, deportivas o culturales, así se produzcan durante la jornada laboral, a menos que actúe por cuenta o en representación del empleador.
• El sufrido por el trabajador, fuera de la empresa, durante los permisos remunerados o sin remuneración, así se trate de permisos sindicales.
Accidente de Tránsito:
Suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehículo automotor, en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito, causa daño en la integridad física de una persona. Los accidentes de tránsito están regulados por la Ley 146-02 sobre Seguros y Fianzas de Republica Dominicana..
Actividad de Medio.
Es el conjunto de actos médicos y servicios de salud prestados por los profesionales de la salud y/o por las entidades adscritas, con los cuales se pretende obtener un beneficio para el (los) BENEFICIARIO(S) en relación con su estado de salud, sin que puedan garantizarse los resultados o los objetivos esperados. Los servicios que prestan los profesionales y entidades adscritas y en desarrollo de este contrato constituyen una actividad de medio.
Acto Médico.
La conducta de un médico u otro profesional de la salud, en ejercicio de su actividad profesional, adoptada para fines de control, diagnóstico de enfermedades o curación del (los) BENEFICIARIO(S).
Afección Crónica.
Toda enfermedad permanente o recidivante, o aquella cuya evolución se prolongue por más de seis (6) meses.
Afiliado y/o Beneficiario.
Persona natural que habiendo sido aceptada en calidad de tal por ARS UNIVERSAL, por virtud del presente contrato tiene acceso a los beneficios del Sistema de Medicina Prepagada ofrecido por ARS UNIVERSAL.
Año de Contrato:
Aparatos de Complemento Terapéutico.
Elementos artificiales utilizados para mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del paciente.
Atención Ambulatoria.
Es el conjunto de recursos físicos, humanos y de equipamiento necesarios para el diagnóstico y/o tratamiento de un BENEFICIARIO no hospitalizado.
Atención Hospitalaria.
Es el conjunto de recursos físicos, humanos y de equipamiento necesarios para el diagnóstico y tratamiento de un BENEFICIARIO hospitalizado.
Atención Inicial de Emergencias.
La atención inicial de la emergencia está compuesta por las siguientes tres actividades: 1) la realización de un diagnóstico, 2) la implementación de acciones tendientes a estabilizar los signos vitales y 3) la definición de una conducta médica a seguir, no la implementación de esta última.
Ayudantía.
Es la participación activa de uno o más médicos diferentes al médico tratante principal, en su calidad de ayudante(s) durante un procedimiento quirúrgico.
Beneficios Opcionales.
Se definen como Beneficios Opcionales o anexos aquellos beneficios asociados a las coberturas definidas en las condiciones particulares del contrato, tales como Transporte de Ambulancia, Servicios Odontológicos, Servicios Oftalmológicos, Coberturas de medicamentos ambulatorios entre otros.
Cirugía Plástica Reparadora Funcional.
Intervención y/o tratamiento que se realiza, para procurar, sin fines de embellecimiento y/o adelgazamiento, la reparación funcional de una estructura anatómica lesionada.
Cobertura.
Es el conjunto de servicios a cuya prestación tienen derecho el (los) BENEFICIARIO(S) en virtud del presente contrato. En ningún caso estarán incluidos dentro de la cobertura del contrato los servicios que no se mencionen expresamente ni aquellos que de conformidad con la Cláusula Séptima y demás disposiciones del presente contrato se encuentren excluidos. Las coberturas objeto del presente contrato son personales y por lo tanto intransferibles entre BENEFICIARIOS del contrato.
Cobertura Máxima.
Es la máxima responsabilidad que ARS UNIVERSAL asumirá bien sea en porciento y/o en límites, cobertura en días, número de consultas, sesiones y/o distancia, de acuerdo con los servicios utilizados por el (los) BENEFICIARIO(S).
Cobertura en Exceso o Cobertura Gasto Catastrófico.
Corresponde a un límite de por vida diseñado para proteger el (los) BENEFICIARIO(S) en caso de que exceda el límite anual de Gasto Médico, la misma quedará definida en las condiciones particulares que acompañan el presente contrato, cuando este servicio sea seleccionado por el CONTRATANTE.
Consulta Médica.
Es el acto médico realizado por un profesional de la salud en medicina general o especializada, en cualquiera de sus ramas, con el fin de evaluar, diagnosticar y tratar al BENEFICIARIO.
Continuidad.
Es el reconocimiento del tiempo de permanencia, en contratos de medicina prepagada inmediatamente anteriores a la vigencia del contrato con ARS UNIVERSAL, con el objeto de dar cobertura a una enfermedad cuyo desarrollo y tratamiento médico se hubiere iniciado durante la vigencia del contrato anterior. Dicha continuidad deberá quedar expresamente consignada en las condiciones particulares del presente contrato.
Contratante.
Toda persona natural o jurídica que celebre el presente contrato para su beneficio individual mediante su propia inscripción como BENEFICIARIO y/o para el beneficio del (los) BENEFICIARIO(S) por él escogidos. El CONTRATANTE, salvo en los casos en los que en el contrato se encuentran obligaciones expresas a cargo de los BENEFICIARIOS, es el único responsable frente a ARS UNIVERSAL por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas; en consecuencia, el CONTRATANTE podrá convenir con ARS UNIVERSAL modificaciones a las condiciones del contrato sin que se requiera para ello la aquiescencia del (los) BENEFICIARIO(S).
Copago.
Es el aporte en dinero que hace el (los) BENEFICIARIO(S) a una parte del total del costo de los servicios de consultas ambulatorias o por diferencia de cobertura , cuya finalidad es regular la utilización y estimular el buen uso del servicio.
Clínica Afiliada.
Es aquella institución médica u hospitalaria, en la cual Seguros Mercantil, C.A. indemnizará de acuerdo a los Gastos Razonables (promedio calculado por la compañía, considerado para un mismo procedimiento quirúrgico y/o médico en una misma área geográfica, con clínicas de la misma categoría), una vez descontado el Deducible y los Gastos no Amparados, hasta el máximo de la suma asegurada.
Deducible.
Suma acordada entre el CONTRATANTE y ARS UNIVERSAL que el afiliado esta obligado a pagar antes de hacer uso de la cobertura en exceso en caso de que haya sido contratada.
Directorio Médico.
Listado de profesionales adscritos y de entidades adscritas, el cual es expedido por ARS UNIVERSAL. Dicho Directorio Médico esta clasificado por producto y podrá ser modificado en cualquier momento por ARS UNIVERSAL, quien tiene la facultad de incluir o excluir profesionales adscritos y/o entidades adscritas, modificación que el CONTRATANTE acepta expresamente.
Enfermedad.
Alteración o desviación del estado de salud de una o varias partes del organismo humano.
Enfermedad Profesional.
Todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempeña el trabajador, o del medio en que se ha visto obligado a trabajar, y que haya sido determinada como enfermedad profesional.
Enfermedad Auxiliar acompañante.
Técnica en auxiliar de enfermería, que cumpla con los requisitos legales exigidos para su ejercicio en República Dominicana.
Entidad Adscrita.
Todo hospital, clínica, centro de imaginología o laboratorio clínico y en general toda institución que preste directa o indirectamente los servicios de salud descritos en el presente contrato a el (los) BENEFICIARIO(S) y cuya inscripción haya sido aprobada por ARS UNIVERSAL y se encuentre vigente al momento de solicitar la prestación de los servicios requeridos por el (los) BENEFICIARIO(S).
Equipo Quirúrgico.
Es el grupo de profesionales (cirujanos de la misma especialidad y/o médico ayudante de cirugía) que intervienen en un procedimiento quirúrgico.
Estado de Coma.
Condición en que se encuentra una persona que, como consecuencia de alguna enfermedad o accidente, presenta pérdida de la conciencia, en la cual la persona no responde a ningún estimulo externo.
Estancia Hospitalaria.
Es el conjunto de recursos físicos, humanos y de equipamiento, disponibles para la atención de un paciente, y que requiere el uso de habitación hospitalaria.
Evento Catastrófico.
Todo aquel evento de origen natural, o provocado por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supera la capacidad de adaptación de la comunidad en la que se produce y que la afecta en forma masiva e indiscriminada generando la necesidad de ayuda externa.
Examen Especializado de Diagnóstico.
Son aquellos procedimientos sofisticados donde se acude al uso de tecnología o sustancias de última línea, aceptados por las sociedades especializadas, para facilitar la consecución de un diagnóstico al cual no se ha podido acceder mediante las pruebas o medios convencionales, estos requieren autorización previa de ARS UNIVERSAL para su realización, siempre y cuando hayan sido solicitados por el médico tratante adscrito.
Fecha de Contratación.
Es aquella en la que se firma o suscribe el contrato entre ARS UNIVERSAL y el CONTRATANTE.
Fecha de Solicitud.
Es aquella en la que el CONTRATANTE presenta ante ARS UNIVERSAL el formato diligenciado de solicitud por medio del cual manifiesta su intención de contratar los servicios del plan de medicina prepagada, para su beneficio y/o el de los Beneficiarios sobre cuya inclusión realiza tal solicitud.
Fecha de Vigencia del Contrato.
Día, mes y año a partir del cual el presente contrato comienza a producir plenos efectos entre las partes contratantes y que aparece registrada en la parte correspondiente de las condiciones particulares del contrato.
Fecha de Vigencia del Beneficiario.
Día, mes y año a partir del cual una persona es aceptada, mediante anexo que forma parte integrante del presente contrato, en calidad de BENEFICIARIO del mismo, previa solicitud presentada por el CONTRATANTE y el cumplimiento de los requisitos exigidos por ARS UNIVERSAL.
Fisioterapia o terapia física.
Actividad realizada por un profesional en fisioterapia, mediante el empleo de agentes físicos (luz, calor, agua, aire, ejercicios mecánicos) destinados a contribuir al tratamiento de una enfermedad.
Período de Carencia.
Tiempo mínimo que debe permanecer vigente la afiliación del (los) BENEFICIARIO(S) en el contrato de medicina prepagada para tener derecho a la cobertura de algunos servicios. Los períodos de carencia se contabilizan en forma individual, es decir por cada BENEFICIARIO de acuerdo con la fecha de vigencia del mismo.
Planes de Medicina Prepagada.
Productos comercialmente ofrecidos por ARS UNIVERSAL, que constituyen la gestión para la prestación de paquetes de servicios de salud con características propias de precio y esquemas de prestaciones de servicios, a través de el directorio médico de instituciones, entidades y/o médicos adscritos a ARS UNIVERSAL.
Preexistencia.
Toda condición, enfermedad o lesión, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de vigencia del contrato o a la fecha de vigencia del (los) BENEFICIARIO(S), sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas. Las condiciones, enfermedades o afecciones de carácter congénito se consideran preexistencias para los fines de este contrato. En todo caso se considera preexistencia toda lesión, condición o enfermedad que aparezca como antecedente en la historia clínica del BENEFICIARIO, sin importar si ha sido declarada o no, o si ha sido detectada o no en el examen médico de ingreso, si éste se hubiere realizado. Así mismo, se consideran como preexistencias todos los antecedentes declarados en el cuestionario de salud.
Procedimiento quirúrgico Hospitalario.
Es la intervención instrumental cruenta, total o parcial que se practica sobre el cuerpo humano para el diagnóstico o tratamiento, de las enfermedades, embarazo o accidentes y que requiere el uso de sala de cirugía y que adicional a la realización del procedimiento requiere estancia hospitalaria.
Procedimiento Quirúrgico Ambulatorio.
Es la intervención instrumental cruenta, total o parcial que se practica sobre el cuerpo humano para el diagnóstico o tratamiento, de las enfermedades, embarazo o accidentes, finalizada la cual y después de la recuperación, el beneficiario es dado de alta, sin requerir de estancia hospitalaria.
Profesional Adscrito.
El profesional en alguna ciencia de la salud y/o la medicina que preste sus servicios, en forma independiente y autónoma a el (los) BENEFICIARIO(S) de ARS UNIVERSAL y cuya inscripción haya sido aprobada por ésta y se encuentre vigente al momento de solicitar la prestación de los servicios requeridos por el (los) BENEFICIARIO(S).
Profesional de la Salud.
Toda persona natural que legalmente haya obtenido el título universitario para el ejercicio de alguna de las ciencias de la salud y/o medicina en República Dominicana o que haya validado en este país el título obtenido en el extranjero y que además tenga vigente la autorización oficial para el ejercicio profesional en República Dominicana.
Promotor/Asesor.
Persona física o moral que opera como vendedor de los servicios de la ARS y como canal de comunicación entre la ARS UNIVERSAL y el CONTRATANTE.
Prótesis.
Piezas y/o elementos artificiales o biológicos utilizables como reemplazo de un órgano, parte de un órgano o parte del cuerpo que sustituyan o complementen la función de un órgano o parte del mismo.
Tarifas y Honorarios Médicos (T.H.M.).
Corresponde a las tarifas acordadas, mediante contratos de afiliación con los profesionales adscritos, laboratorios y centros hospitalarios, en la que se basará el pago de servicios y prestaciones de salud.
Terapia del Lenguaje.
Actividad realizada por un profesional en FONOAUDIOLOGÍA o terapia del lenguaje, destinada a contribuir en el tratamiento de las alteraciones del lenguaje.
Terapia Ocupacional.
Actividad realizada por un profesional, orientada a restaurar y reforzar las habilidades y funciones esenciales del paciente, que busca facilitar el aprendizaje con el fin de lograr una mejor adaptación y productividad, disminuir o corregir la patología y promover y mantener la salud del mismo.
Terapia Respiratoria.
Actividad realizada por un profesional en terapia respiratoria, destinada a colaborar con el tratamiento de las enfermedades respiratorias.
Urgencia o Emergencia Médica.
Todo tipo de afección súbita, aguda e inesperada, que de no ser diagnosticada y/o tratada de inmediato, pone en peligro la vida del BENEFICIARIO(S).
VII- DISEÑO EMPÍRICO.
7.1 Universo o Población de Estudio.
Es el conjunto de elementos con características diversas, pero con un fin común, los servicios de salud en nuestro caso estará formado por 28 Aseguradoras de Riesgos de Salud a nivel nacional, compuesta de 1, 443,635 usuarios o afiliados, divididos en 763,682.915 mujeres y 679,952.085 hombres, y a su vez estos se encuentra fragmentado de la siguiente manera 909,364 titulares, 530,307 dependientes y 3,964 adicionales.
En esta sección mostraremos cuatro tipos de cuadros, cada uno de ellos con características diferentes, que constan de los siguientes componentes:
1) Listado de las diversas áreas donde se encuentran ubicadas las ARS y sus respectivas localizaciones.
2) Listado de las diversas ARS con la cantidad de personas titulares.
3) Enfatizando las ARS, los Titulares, Dependientes y Adicionales.
4) Las ARS, Clínicas, Farmacia, Odontólogos, Laboratorio, Cnt.Dx, OtrosCAPS, Total PSS, Médicos, Total Contratos.
A continuación presentamos un listado de las diversas áreas donde se encuentran ubicadas las ARS y sus respectivas localizaciones.
ASEGURADORAS DE RIESGOS DE SALUD Y LOCALIZACIÓN
Código
Nombre
Localización
01
ARS CMD
Santo Domingo
02
ARS SALUD SEGURA
Santo Domingo
03
ARS APS
Santo Domingo
04
ARS GALENO
Distrito Nacional
05
ARS SIMAG
Distrito Nacional
06
ARS GRUPO MEDICO ASOCIADO
Distrito Nacional
07
ARS BMI IGUALAS MEDICAS, S. A.
Distrito Nacional
13
ARS DR. YUNEN, S. A.
Distrito Nacional
14
ARS UNIVERSAL, S.A.
Distrito Nacional
18
ARS MONUMENTAL
Distrito Nacional
20
ARS PLAMEDIN
Distrito Nacional
21
ARS FUTURO S. A.
Distrito Nacional
23
ARS HUMANO
Distrito Nacional
25
ARS LA COLONIAL
Distrito Nacional
27
ARS SERVICIOS DOMINICANOS DE SALUD
Distrito Nacional
34
ARS SEMUNASED
Distrito Nacional
36
ARS ASEMAP
Santo Domingo Este
42
ARS SEMMA
Distrito Nacional
43
ARS RENACER
Distrito Nacional
49
ARS PALIC-SALUD
Distrito Nacional
50
ARS PLAN SALUD
Distrito Nacional
51
ARS UCEMED
Distrito Nacional
52
ARS SENASA - REGIMENCONTRIBUTIVO
Distrito Nacional
53
ARS IGMAM
Santo Domingo Este
56
ARS RESERVAS
Distrito Nacional
63
ARS METASALUD
Distrito Nacional
72
ARS ISSPOL
Distrito Nacional
73
ARS FFAA
Distrito Nacional
Fuente Objeto: Superintendencia De Salud Y Riesgos Laborales, año 2007
A continuación presentamos un listado de las diversas ARS con la cantidad de personas titulares.
ASEGURADORAS DE RIESGOS DE SALUD Y TITULARES
Código
Nombre
Titulares
01
ARS CMD
8,847
02
ARS SALUD SEGURA
303,099
03
ARS APS
24,481
04
ARS GALENO
2,438
05
ARS SIMAG
17,660
06
ARS GRUPO MEDICO ASOCIADO
6,971
07
ARS BMI IGUALAS MEDICAS, S. A.
813
13
ARS DR. YUNEN, S. A.
9,706
14
ARS UNIVERSAL, S.A.
93,311
18
ARS MONUMENTAL
10,793
20
ARS PLAMEDIN
1,793
21
ARS FUTURO S. A.
11,262
23
ARS HUMANO
257,748
25
ARS LA COLONIAL
28,536
27
ARS SERVICIOS DOMINICANOS DE SALUD
33,611
34
ARS SEMUNASED
3,133
36
ARS ASEMAP
4,360
42
ARS SEMMA
57,000
43
ARS RENACER
8,790
49
ARS PALIC-SALUD
94,151
50
ARS PLAN SALUD
2,817
51
ARS UCEMED
4,554
52
ARS SENASA - REGIMENCONTRIBUTIVO
93,140
53
ARS IGMAM
7,324
56
ARS RESERVAS
7,256
63
ARS METASALUD
2,868
72
ARS ISSPOL
4,290
73
ARS FFAA
7,547
Total
1,108,299
Fuente Objeto: Superintendencia De Salud Y Riesgos Laborales, año 2007.
A continuación presentamos el Cuadro enfatizando las ARS, los Titulares, Dependientes y Adicionales.
ARS, TITULARES, DEPENDIENTES Y ADICIONALES
ARS
Titulares
Dependientes
Adicionales
Total
ADM. SERVICIOS MEDICOS AMOR Y PAZ
3,514
1,716
0
5,230
APS
21,660
14,281
9
35,950
COLEGIO MEDICO DOMINICANO CMD
8,484
9,930
0
18,414
FUTURO
8,825
2,398
0
11,223
GALENO
1,995
1,021
8
3,024
HUMANO, S.A
211,286
152,133
2
363,421
META-SALUD SINATRAE
2,654
1,793
0
4,447
PLAMEDIN
970
443
3
1,416
RENACER
5,208
826
0
6,034
SALUD SEGURA
221,974
10,500
41
232,515
SEMMA
56,788
74,864
0
131,652
UCEMED
4,113
1,051
9
5,173
UNIVERSAL
81,099
71,162
0
152,261
SIMAG
15,002
8,968
26
23,996
BCO. RESERVAS REPUBLICA DOMINICANA
6,905
6,529
2,491
15,925
BMI IGUALAS MEDICAS
672
435
0
1,107
GRUPO MEDICO ASOCIADO
5,970
5,303
169
11,442
IGMAM
5,844
3,976
3
9,823
INSTITUTO SEG. SOCIAL DE LAS FFAA
6,188
732
0
6,920
INSTITUTO SEG. SOCIAL DE LA POL. NAC
3,111
3,618
2
6,731
LA COLONIAL, S.A COMPAÑÍA DE SEGUROS
25,495
11,686
0
37,181
LA MONUMENTAL DE SEGUROS
9,315
7,010
135
16,460
PALIC-SALUD, S.A
81,514
73,845
58
155,417
PLAN SALUD DEL BANCO CENTRAL
2,532
2,691
891
6,114
SEGURO MEDICO SEMUNASED
2,984
2,040
0
5,024
SENASA- REGIMEN CONTRIBUTIVO
76,762
20,167
1
96,930
SERVICIOS DOMINICANOS DE SALUD, C. POR A
29,956
33,875
108
63,939
SERVICIOS MEDICOS DR. YUNEN.
8,544
7,314
8
15,866
TOTALES
909,364
530,307
3,964
1,443,635
Fuente Objeto: Tesorería de la seguridad Social, año 2007.
CUADRO COMPARATIVO ENTRE CATEGORÍAS Y EL PORCENTAJE DE CADA VALOR
A continuación presentamos el listado de Prestadoras y médicos reportados por ARS para PDSS
LISTADO DE PRESTADORAS Y MEDICO REPORTADOS POR ARS PARA PDSS
ARS
Clínica
Farmacia
Odont.
Laboratorio
Cnt.Dx
Otros
CAPS
Total PSS
Medicos
Total Contratos
APS
121
9
8
0
1
0
1
140
2,820
2,960
ASEMAP
54
84
2
8
3
1
0
152
416
568
BMI
30
55
-
2
0
0
0
87
372
459
COLONIAL
124
89
1
37
22
3
2
278
3,270
3,548
CMD
102
0
0
34
28
6
1
171
2,369
2,540
FFAA
41
0
1
3
7
0
0
52
1,094
1,146
FUTURO
115
2
3
22
6
4
1
153
2,113
2,266
GALENO
64
0
0
1
3
0
1
69
627
696
GMA
48
0
3
4
5
0
0
60
663
723
HUMANO
154
149
11
76
53
7
3
453
4,810
5,263
IGMAN
144
31
-
35
28
0
2
240
3,300
3,540
ISSPOL
182
2
0
6
4
0
1
195
740
935
METASALUD
62
0
0
9
5
0
0
76
1,319
1,395
MONUMENTAL
108
12
2
2
20
0
1
145
868
1,013
PALIC
154
147
3
95
39
2
1
441
3,338
3,779
PLANMEDIN
69
2
-
5
3
0
1
80
853
933
PLAN SALUD
90
69
15
23
20
0
3
220
104
324
RESERVAS
123
4
-
24
21
0
4
176
1,397
1,573
RENACER
198
0
0
8
7
2
2
217
1,266
1,483
SALUD SEGURA
129
0
0
0
0
0
0
129
3,242
3,371
SDS
41
91
2
23
6
0
0
163
1,338
1,501
SEMUNASE
66
0
1
5
4
0
1
77
1,676
1,753
SEMMA
52
0
0
1
18
4
1
76
230
306
SENASA
175
0
0
18
12
0
1
206
1,864
2,070
SIMAG
114
45
3
19
8
0
3
192
2,038
2,230
UCEMED
41
22
0
17
29
0
0
109
2,162
2,271
UNIVERSAL
153
120
2
50
54
18
5
402
2,576
2,978
YUNEN
34
3
2
5
1
0
0
45
1,889
1,934
CANTIDAD DE CONTRATOS
2,788
936
59
532
407
47
35
4,804
48,754
53,558
Fuente Objeto: Tesorería de la seguridad Social, año 2007.
7.2 Diseño Y Selección De Muestra.
Con la muestra se seleccionara la población a estudiar, en nuestro caso la distribución demográfica de todas las instituciones Aseguradoras de Riesgos de Salud existente en el país.
Procedimiento de muestreo.
La muestra tanto de los afiliados como de las Aseguradoras de Riesgos de Salud en el área del Distrito Nacional y las demás provincias donde existen ARS, se seleccionara un procedimiento de muestra probabilística, la cual garantiza que todas las unidades del universo sometido a estudio, tienen la misma probabilidad de formar parte de la muestra.
AFILIADOS Y ASEGURADORAS DE RIESGOS DE SALUD
ARS
Total
%
Hombres
%
Mujeres
%
Titulares
%
Dep.
%
Adic.
%
Fuentes
D.N
1,141,703
79.09
537,742.113
37.25
603,960.887
41.84
647,888
44.88
489,904
33.93
3,911
0.27
SISALRIL
Prov.
301,932
20.91
147,191.85
10.20
154,740.15
10.71
261,476
18.11
40,403
2.80
53
0.000367
TSS
Total
1,443,635
100
684,933.963
47.45
758,701.037
52.55
909,364
530,307
3,964
SISALRIL/ TSS
Muestreo
Procedimiento mediante el cual obtendremos una muestra, para nuestro estudio elegiremos un muestreo intencional.
Muestreo Intencional:
Nos permite elegir todas aquellas unidades que se compongan de mayor números de afiliados y su distribución en los cuatro puntos cardinales de nuestra geografía.
Muestra:
Es un subconjunto de la población en estudio, en esta: Las Aseguradoras de Riesgos de Salud o ARS, los afiliados titulares, dependientes y adicionales.
Selección de Unidades:
Con el muestreo intencional, tomaremos o elegiremos las Aseguradoras de Riesgos de Salud o ARS más importantes, en este caso la que tienen más afiliados del país, de acuerdo al lugar donde se encuentren.
Calculo del Tamaño de la Muestra:
Formula:
n=NK² (PQ)
K² (PQ) +Ne²
n= Muestra.
N= Población
PQ= Varianza
e²= Error Permisible.
K²= Nivel de Confianza.
Q= 1-P
Datos:
N= 28 Aseguradoras de Riesgos de Salud (ARS).
n= Muestra.
PQ= 0.0081
e²= 5%
K²= 95%
Z= 1.96
n= 28 x (1.96)² (0.90 x 0.10)²
(1.96)² (0.90 x 0.10)² + (28) (0.05)²
n= 28 x 3.8416 x 0.0081
0.03111696+0.0875
n= 0.87127488
0.11861696
n= 7 Aseguradoras de Riesgos de Salud o ARS.
MUESTRA A INVESTIGAR POR ASEGURADORAS DE RIESGOS DE SALUD
ARS
A. Hombres
A. Mujeres
Titular.
Depend.
Adic.
Total
HUMANO
2,823
3,028
3,402
2,449
-
11,702
SALUD SEGURA
1,895
2,128
3,840
182
-
8,406
PALIC-SALUD
1,099
1,325
1,272
1,152
1
3,751
UNIVERSAL S.A
1,240
1,303
1,354
1,188
-
5085
SEMMA
1,027
1,053
897
1,246
-
4,223
SENASA- R. CONTR.
712
733
1,259
300
-
3,000
SERV. DOM. SALUD
377
404
365
413
2
4504
TOTALES/PROM.
9,173
9,974
12,389
6,930
4
38,470
Proporción de Hombres
n1= 9,173
n²= Total de la Muestra (531,084)
np= Proporción de Hombres np= Cantidad de Afiliados x n1
Total de la Muestra
np= 2,823 x 9,173
531,084
np= 48.75 %
Proporción de Mujeres
n1= 9,974
n²= Total de la Muestra (665,051)
np= Proporción de Mujeres np= Cantidad de Afiliados x n1
Total de la Muestra
np= 3,028 x 9,974
665,051
np= 51.25%
Muestra de Titulares
n= 759,379 x (1.96)² (0.90 x 0.10)²
(1.96)² (0.90 x 0.10)² + 759,379 (0.05)²
n= 759,379 x 3.8416 x 0.0081
3.8416 x 0.0081 + 759,359 x 0.0025
n= 24,778.56596784
0.03111696+1.968928723
n=24,778.5659784
2.000045683
n= 12,389 Titulares
Muestra de Dependientes
n= 440,546 x (1.96)² (0.90 x 0.10)²
(1.96)² (0.90 x 0.10)² + 440,546 (0.05)²
n= 440,546 x 3.8416 x 0.0081
3.8416 x 0.0081 + 440,546 x 0. 0025
n= 13708.45226016
1.978131639
n= 6,930 Dependientes.
Muestra de Adicionales
n= 210 x (1.96)² (0.90 x 0.10)²
(1.96)² (0.90 x 0.10)² + 210 (0.05)²
n= 210 x 3.8416 x 0.0081
3.8416 x 0.0081 + 210 x 0. 0025
n= 6.5345616
0.03111696 + 1.60252344
n= 6.5345616
1.6336404
n= 4Adicionales.
CUADRO DE SELECCIÓN ARS DE ACUERDO A LOS CRITERIOS ESTABLECIDOS EN EL MUESTREO INTENCIONAL
ARS
A. Hombres
%
A. Mujeres
%
Titular.
Depend.
Adic.
Total
HUMANO
175,351
48.25
188,070
51.75
211,286
152,133
02
363,421
SALUD SEGURA
109,561
47.12
123,000
52.90
221,974
10,500
41
232,515
PALIC-SALUD
70,466
45.34
84,950
54.66
81,514
73,845
58
155,417
UNIVERSAL S.A
74,258
48.77
78,003
51.23
81,099
71,162
0
152,261
SEMMA
65,009
49.38
66,642
50.62
56,788
78,864
0
131,652
SENASA- R. CONTR.
47,786
49.30
49,163
50.72
76,762
20,167
01
96,930
SERV. DOM. SALUD
30,908
48.34
33,088
51.75
29,956
33,875
108
63,939
TOTALES/PROM.
531,084
48.07
665,051
51.94
759,379
440,546
210
1,196,135
CUADRO DE RESUMEN TOTAL DE LAS MUESTRAS EN GENERAL
TOTAL EN LA MUESTRA
CANTIDAD
Total de Hombres en la Muestra
531,084
Total de Mujeres en la Muestra
665,051
Total de Titulares en la Muestra
759,379
Total de Dependientes en la Muestra
440,546
Muestra de Hombres
n= 16525.71958464
n= 531,084 x (1.96)² (0.90 x 0.10)² 1.801561057
(1.96)² (0.90 x 0.10)² + 531,084 x (0.05)²
n= 9,173 afiliados a investigar.
n= 531,084 x 3.8416 x 0.0081
3.8416 x 0.0081 + 531,084 x 0.0025
n= 16525.71958464
0.03111696 + 1.769039145
Muestra de Mujeres
n= 665,051 x (1.96)² (0.90 x 0.10)²
(1.96)² (0.90 x 0.10)² + 665,051 x (0.05)²
n= 9,974 afiliadas a investigar.
n= 665,051 x 3.8416 x 0.0081
3.8416 x 0.0081 + 665,051 x 0.0025
n= 20,694.36536
2.074831097
Los Afiliados
na= Afiliados
Total de Población afiliada x n1
Afiliados Hombres (nah)
a) nah= 175,351 x 9,173
531,084
nah= 2,823
b) nah= 109,561 x 9,173
531,084
nah= 1,895
c) nah= 70,466x 9,173
531,084
nah= 1,099
d) nah= 74,258 x 9,173
531,084
nah= 1,240
e) nah=65,009 x 9,173
531,084
nah= 1,027
f) nah= 47,786 x 9,173
531,084
nah= 712
g) nah= 30,908x 9,173
531,084
nah= 377
Afiliadas Mujeres (nam)
a) nam= 188,070 x 9,974
665,051
nam= 3,028
b) nam= 123,000 x 9,974
665,051
nam= 2,128
c) nam= 84,950x 9,974
665,051
nam= 1,325
d) nam= 78,003x 9,974
665,051
nam= 1,303
e) nam= 66,642 x 9,974
665,051
nam= 1,053
f) nam= 49,163 x 9,974
665,051
nam= 733
g) nam= 33,088x 9,974
665,051
nam= 404
Afiliados Titulares (nat)
a) nat= 211,286 x 12,389
759,379
nat= 3,402
b) nat= 221,974 x 12,389
759,379
nat= 3,840
c) nat= 81514 x 12,389
759,379
nat= 1,272
d) nat= 81,099 x 12,389
759,379
nat= 1,354
e) nat= 56,788 x 12,389
759,379
nat= 897
f) nat= 76,762x 12,389
759,379
nat= 1,259
g) nat= 29,956x 12,389
759,379
nat= 365
Afiliados Dependientes (nad)
a) nad= 152,133 x 6,930
440,546
nad= 2,449
b) nad= 10,500 x 6,930
440,546
nad= 182
c) nad= 73,845 x 6,930
440,546
nad= 1,152
d) nad= 71,162 x 6,930
440,546
nad= 1,188
e) nad= 78,864 x 6,930
440,546
nad= 1,246
f) nad= 20,167 x 6,930
440,546
nad= 300
g) nad= 33,875 x 6,930
440,546
nad= 413
Afiliados Adicionales (naa)
a) naa= 2 x 4
210
naa= -
b) naa= 41 x 4
210
naa= -
c) naa= 58 x 4
210
naa= 1
d) naa= 0 x 4
210
naa= -
e) naa= 0 x 4
210
Naa= -
f) naa= 1 x 4
210
naa= -
g) naa= 108 x 4
210
naa= 2
7.3 Métodos De Investigación A Utilizar.
Para llevar a cabo nuestra investigación utilizaremos diferentes fuentes de información con el objetivo de obtener datos precisos, los cuales servirán de base par enfatizar nuestro contenido.
Para llevar a cabo nuestra investigación utilizaremos diferentes fuentes de información con el objetivo de obtener los datos más aproximados posibles al fenómeno objeto de estudio.
Entre los procedimientos fundamentales y más útiles que utilizaremos, citamos los siguientes:
a) El método Analítico.
Debido a que el estudio exige revisar y analizar diversos aspectos conceptuales, y en tal sentido poder llegar a sintetizar las conclusiones y recomendaciones pertinentes.
Con este método se descompondrá el fenómeno de la situación de los servicios de salud dominicanos que ofrecen las ARS. Se identificara cada una de las partes que componen la realidad, para luego estudiar cada una de las mismas.
Entre las diferentes herramientas utilizadas tenemos:
Técnicas, Cuestionarios, Entrevistas.
Medios y Fuentes.
Libros, Tesis, Diccionarios, Revistas, Periódicos e Internet.
Trataremos el tema de los servicios que ofrecen las ARS en el ámbito de la salud y sus diferentes vertientes.
B) Deductivo.
A través de este pretendemos describir los hechos en forma crítica, y a la ve, organizar, resumir y simplificar, en términos generales, información que a menudo es bastante compleja relacionada con el análisis de los diferentes organismos que tienen con las Administradoras de Riesgos de Salud.
Identificaremos las explicaciones particulares a partir de las teorías generales, acerca del problema de investigación. Es decir, que a partir de las teorías y planteamientos generales acerca de las Administradoras de Riesgos de Salud, llegaremos a planteamientos particulares en torno al Estudio de los Servicios que ofrecen las ARS en la Republica Dominicana (Caso:SENASA)
C- El Método Inductivo.
Nos permitirá establecer las generalizaciones adecuadas a partir de las observaciones del comportamiento de los hechos y los procesos que involucran el objeto de estudio.
La aplicación del mismo es una forma de raciocinio o argumentación, nos permitirá estudiar factores que limitan el desarrollo y desenvolvimiento de los Servicios de Salud, donde mediante hechos concretos y particulares de este, podremos llegar a establecer planteamientos generales referentes a dicha problemática.
D-Método histórico comparativo.
Las confrontaciones entre los datos, hechos, contenidos de las normas, obligan a concentrar la atención hacia la necesidad de organizar los contenidos de los análisis realizados con la finalidad de establecer las más adecuadas recomendaciones.
Conoceremos las políticas de los servicios que ofrecen las ARS, así como su organización, su funcionamiento y disposiciones generales.
E- Método Descriptivo.
Nos dará una panorámica general de los servicios que ofrecen las ARS.
F- Método de Síntesis.
En la aplicación de este método es donde agruparemos los elementos ya descompuestos en el método del análisis, para de esta forma poder llegar a visualizar el fenómeno de los Servicios que ofrecen las ARS en la Republica Dominicana.
7.4 Técnicas Para La Recolección De Datos.
Para la realización de nuestra investigación se emplearan las siguientes técnicas de recopilación de datos.
a) Recopilación Documental.
Para realizar esta investigación, utilizaremos la técnica de recopilación documental, la cual consistirá en la búsqueda selectiva de datos e informaciones basadas en consultas bibliografícas, leyes, periódicos, revistas, tesis y otros documentos especializados en el área de los Servicios de Salud.
También como las fuentes estadísticas, las cuales servirán de instrumentos indispensables en dicha investigación.
b) Análisis documental.
Trataremos con todo tipo de material que nos pueda proporcionar informaciones reales que nos sirva para enriquecer nuestro informe. Para esto utilizaremos, libros de textos, revistas, periódicos, diccionarios, enciclopedias, entre otros.
c) Observación.
Con esta técnica, se observara todos los aspectos de las ARS seleccionadas en la muestra. Dentro de estos su infraestructura, los servicios de salud, y todo lo que este relacionado con el buen funcionamiento del Sistema de Administración de Riesgos de Salud. La observación simple, nos ayudara a tener contactos directo con las fuentes esenciales de la investigación y a la vez se obtendrá una mayor información certera de los problemas.
d) Entrevista.
Para esta investigación se realizaran entrevistas no estructuradas a profesionales tales como: Administradores, Abogados, los Directores Generales y Administradores de las ARS, entre otros personajes destacados en tema a investigar; para de esta forma obtener datos relevantes y significativos sobre los Servicios que ofrecen las ARS en la Republica Dominicana.
e) Cuestionario.
Para esta investigación se realizara esta técnica, la cual consistirá en un conjunto de preguntas escritas, estandarizadas y estructuradas, dirigidas exclusivamente a la muestra seleccionada (Los Afiliados a las ARS).
También Entrevistas verbales a expertos relacionados con el tema.
VIII- IMPORTANCIA Y MOTIVACION.
A través del informe daremos a conocer de manera grafica y analítica la situación actual de la calidad de los servicios que ofrecen las ARS Caso: SENASA, y de esta manera aportaremos al usuario el conocimiento necesario acerca del tema de investigación planteado.
Este proyecto se presenta para llenar un vacío existente en la literatura sobre las reformas de salud introducidas en el último cuarto de siglo en el país, comparando sistemáticamente sus características diversas y evaluando de igual modo sus efectos.
Comienza con un resumen de los principios convencionales de la seguridad social relativos a salud y se determina cuales de ellos estaban vigentes en el país antes del inicio de las reformas:
(1) universalidad en la cobertura.
(2) igualdad o equidad en el trato.
(3) solidaridad.
(4) comprensividad, suficiencia y calidad de las prestaciones.
(5) unidad, responsabilidad del Estado, eficiencia y participación social en la gestión.
(6) sostenibilidad financiera.
Se explica la modificación de los principios convencionales por las reformas y sus antecedentes históricos, se crea una tipología de las reformas, se identifican sus objetivos y se analizan las influencias externas y los actores internos.
A través de este proyecto se conocerá el verdadero rol de las ARS, y de manera exclusiva la ARS SENASA, lo que implicara una mayor inquietud por afiliarse a las administradoras de Riesgos de Salud, como garantía de un servicio de salud satisfactorio que garantice las atenciones debidas al afiliado.
Además se conocerán la cantidad de afiliado por sexo, los titulares, dependientes y adicionales, otro aspecto importante es de los servicios básicos y complementarios que estas ofrecen, a fin de que el ciudadano este provisto de la información suficiente a la hora de elegir su ARS predilecta, por lo tanto exigirá mejor atención en el servicio, ya que estará enterado de cómo hacer la solicitud de los mismo.
